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婴儿猝死综合征(SIDS)


婴儿猝死综合征(SIDS)



 
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婴儿猝死综合征(简称SIDS),也称摇篮死亡(cot death,crib death),是指外表似乎完全健康的婴儿突然意外死亡。是出生2周~1岁之间最常见的死亡原因,占该年龄组死亡率的30%。


婴儿猝死综合征 - 概述

定义

1969年在北美西雅图召开的第二次国际SIDS会议规定其定义为:婴儿突然意外死亡,死后虽经尸检亦未能确定其致死原因者称SIDS。婴儿猝死综合征是出生2周~1岁之间最常见的死亡原因,占该年龄组死亡率的30%。发病率一般为1‰~2‰,其分布是全世界性的,一般半夜至清晨发病为多,几乎所有婴儿猝死综合征的死亡发生在婴儿睡眠中,常见于秋季、冬季和早春时分。

特点

①死者绝大多数为一岁以内的婴儿,90%为6个月内;

②平素看起来发育正常和健康;

③多为睡眠或安静状态下死亡,故又称为“摇篮死”或“睡床死”。通常在晚上10点到早上10点,尤其在寒冷季节的几个月里。


婴儿猝死综合征 - 流行病学
 
在美国,SIDS婴儿的死亡率在各种原因引起婴儿死亡中居第3位,是1-12个月婴儿最常见的死亡原因。1992年以前美国的SIDS年死亡率稳定在活产婴儿的1.3–1.4/1,000(每年约7,000婴儿)。1992年美国儿科学会首先提出非俯卧位睡眠可减少SIDS发生的危险,此后,尤其是1994年全面开展仰卧睡眠教育运动以后,SIDS的发病率在1999年降低到0.70/1,000(2,648个婴儿)。在美国和世界其他国家,SIDS死亡人数的下降归功于减少俯卧位睡眠,有几个国家俯卧位睡眠的比例已减少到2%以下,而美国仍有12-35%的婴儿俯卧位睡眠。

 
婴儿猝死综合征 - 病因

没有人了解究竟是什么本质的原因导致了婴儿猝死综合症。医生和研究者们已经认识到并不是哪一个单纯的因素导致了该症,它应该是诸多因素联合产生的结果。经过研究,其中的几个因素包括脑部缺陷、免疫系统异常、新陈代谢紊乱、呼吸调节机制发育不足或心跳失调。理论表明有任何上述问题之一的婴儿都将面临严峻的考验:当他们俯睡吸入过多的二氧化碳,当他们吸入二手烟,当他们患上了呼吸道感染或当他们所处的环境过热的话,他们就很容易被婴儿猝死综合症夺去年幼的生命。让我们来认真回顾一下最新的一些理论和研究成果吧:

环境因素
        
(1)妊娠有关的因素:可增加SIDS危险性的因素许多与产科有关,提示将发生SIDS者其宫内环境不是最佳的。SIDS患儿通常是多产次、母亲未成年、与上次怀孕间隔时间短。  
        
(2)婴儿睡眠的环境:研究一致证明俯卧位睡眠可增加SIDS的危险。   
        
(3)吸烟暴露:父母亲吸烟是SIDS最重要的危险因素。

大脑缺陷
        
越来越多的证据表明有些死于婴儿猝死综合症的婴儿脑干发育异常或不成熟,而正是大脑的这部分控制着睡眠期间的呼吸和苏醒。通常情况下,婴儿能够感觉到诸如缺氧和二氧化碳过多之类的问题;但是当大脑发育异常的时候,他们就有可能缺乏这种保护机制。

免疫系统缺陷

研究表明,有些死于婴儿猝死综合症的婴儿,其免疫系统产生的白细胞和蛋白质的数量高于正常水平。这其中的一些蛋白质会与大脑互动在睡眠期间改变心跳和呼吸的频率或让婴儿进入深层睡眠。   ·
新陈代谢紊乱

患有先天性新陈代谢紊乱的婴儿更容易死于婴儿猝死综合症。举例来说,如果他们缺少某种特定的酶(中链脱氢酶),他们就有可能无法正常地处理脂肪酸,而这些酸性物质的堆积将最终导致呼吸和心脏快速而且致命的崩溃。 

研究还表明,男孩比女孩更容易患上此症,某些人种比其它人种更容易成为这种病症的受害者。根据国家儿童健康及人类发展研究所的研究结果,美籍非裔婴儿死于婴儿猝死综合症的比例是白种婴儿的两倍半,美国本土 婴儿死于婴儿猝死综合症的比例约是白种婴儿的三倍。西班牙和亚洲婴儿受婴儿猝死综合症的影响很小。但是为什么会存在这些差异,迄今为止却还没有人能够回答。


婴儿猝死综合征 - 生理学研究
        
对SIDS高危婴儿的生理学研究已经完成,这些婴儿中有几个稍后死于SIDS。这些研究显示脑干异常与心肺控制有关的神经调节,或其它脑干自主神经调节功能非常一致。   
        
呼吸模式和化学感受器的敏感性呼吸模式异常包括长时间呼吸暂停、频繁的短暂呼吸暂停、周期性呼吸、呼吸频率慢时呼吸节律变化减少。一些SIDS的高危婴儿对高碳酸血症和/或低氧血症的通气反应降低。但正常婴儿和SIDS高危婴儿个体之间存在高度重叠。   
        
觉醒反应缺少觉醒反应使婴儿不能对任何原因导致的睡眠有关的窒息作出有效的反应。对高碳酸血症和/或低氧血症通气反应性降低的SIDS高危婴儿,通常伴有对高碳酸血症和/或低氧血症的觉醒反应异常。缺乏觉醒反应可能是发生SIDS的必要条件,但在没有其它遗传或环境危险因素时可能不足以导致SIDS。SIDS 受害者也许缺乏自动苏醒(喘息)功能,这是缺乏窒息觉醒反应的组成部分;可能是生理呼吸衰竭的结局。   
        
发生威胁婴儿生命症(ALTE)的足月婴儿,周期性发生严重的症状与觉醒反应有关。多数小于9周的足月婴儿对轻度缺氧有觉醒反应,但大于9周的正常婴儿只有10-15% 有觉醒反应。这提示,成熟的足月婴儿当他们到发生SIDS的最危险的年龄时对轻-中度缺氧刺激的觉醒反应减低。但是,在健康对照组和SIDS高危婴儿个体之间存在明显的重叠。   
       
体温调节已经注意到有些特发性ALTE婴儿或已死于SIDS的婴儿睡眠中易出汗。尽管过热可引起出汗,但肺泡换气不足和继发性窒息或植物神经功能紊乱也可导致出汗,植物神经功能紊乱是脑干功能障碍的症状之一。   
        
心脏调节有些SIDS患儿当心率增加时QT间期不能缩短,有些患儿QT间期延长(>440 msec),提示这些婴儿可能易发生室性心律失常。QT间期延长在SIDS死者中的发病率尚不确定,但是在生后第一周有QT间期延长者确实增加SIDS的危险性。之后死于SIDS的婴儿与正常婴儿比较,整个睡眠-觉醒转换期心率增快、在清醒期间心率变异性减少、整个睡眠清醒周期中特定的呼吸频率伴随较少的心率变化。因此,将发生SIDS的受害者与正常人的不同之处在于心脏和呼吸活动相关联的程度。   
        
检查发现心率变异性减少和心率增加的部分婴儿,随后死于SIDS可能与迷走神经紧张度降低有关。这可能由迷走神经障碍、调节心脏的副交感神经核所在区域的脑干损伤,或其它因素造成。此外,由于所有类型心率变异性减少最显著时发生于清醒状态,回顾对SIDS受害者和对SIDS高危婴儿的观察报告,心率变异性减少也许与运动减少有关。比较梗阻性呼吸暂停前后婴儿的心率能谱,将要发生SIDS的婴儿,低频和高频能谱比率没有下降,而在对照组婴儿可以观察到。一些将要发生SIDS的患儿,对阻塞性呼吸暂停有不同的自律性响应,这或许表明家族性自主神经异常患者与其对外部或体内应激因素高度易损性有关,结果导致心电稳定性降低,因而发生心室纤维颤动。

婴儿猝死综合征 - 病理学研究
        
对SISD患儿尸体解剖,一般没有特征性的、诊断所需要的发现;但常常观察到一些共同的特征:90%以上的病例有淤血斑点,而且比其他原因死亡的婴儿更广泛;常常存在肺水肿,而且可能是实质性肺水肿。   
        
有些组织标记物原先已存在,在SIDS中接近三分之二存在慢性轻度窒息,包括肾上腺褐色脂肪持续存在、肝脏红细胞生成、脑干神经胶质增生,以及其他它结构异常。除星状细胞增生外,脑干异常还包括低髓鞘化和持久存在的树突棘,特别是在网状结构中的大细胞神经核和迷走神经的背核和孤核。在脑干髓质中也观察到星形胶质细胞的数量明显增加;星形胶质细胞增加不仅限制在与呼吸神经调节有关的区域。P物质是一种在中枢神经系统的选择性感觉神经元中发现的神经肽介质,在SIDS受害者的脑桥中其含量增加。定量三维解剖研究表明,一个小样本SIDS的受害者其弓状核发育不全;这个区域位于脑干髓质腹侧,是心肺调节区及控制觉醒、自主神经、和化学感应作用的集中区域。神经递质研究也已确定在某些SIDS受害者弓状核存在受体异常,包括红藻氨酸受体、毒蕈碱胆碱能受体和5-羟色胺能受体明显减少。毒蕈碱胆碱能受体与红藻氨酸受体减少存在正相关。弓状核的神经递质减少包括一种以上与所有自主神经调节有关的受体,尤其是心肺调节,也包括觉醒反应。最后,在脑干的两个区域-迷走神经核和网状结构,酪氨酸羟化酶免疫反应活性提示SIDS受害者肾上腺素和去甲肾上腺素神经元是发生了改变。    
        
通过对SIDS病例死后的分子分析确定,患儿心脏的钠通道基因(SCN5.A)发生突变;因此,某些SIDS病例也许与QT间期延长引起的致死性心率失常有关, QT间期延长证实是钠通道基因异常造成的。临床研究也提示QT间期延长是引起SIDS的原因之一。QT间期延长(>440msec)在全部SIDS死亡病例中的发病率尚不清楚,但是生后第一周存在QT间期延长SIDS的危险性增加。


婴儿猝死综合征 - 症状
        
1.对环境反应较差;
        
2.有神经系统功能异常的表现,如对口鼻区触觉刺激出现回避反应;
       
3.在喂养时易于呼吸停止或屏气;
        
4.有异常的啼哭声,在同一次啼哭中有不同音调(可能与喉部发音管道的功能发育异常有关;
        
5.安静睡眠时有青紫特别是轻度呼吸道感染时,就有睡眠时青紫加重,而体格检查未见有心、肺、胸廓、神经肌肉等病因;
        
6.入睡后发生呼吸停顿,早期轻症仅为呼吸不规则,偶有暂停,重者呼吸长期停止,超过15秒以上,并有发绀、肌张力减退等。轻刺激不易使之苏醒,必须重力摇荡,或拍打足底才能复原;
        
7.入睡后有脉搏不规则,缓慢或停搏,并出现青紫或苍白。通常把有过窒息持续20秒或更长,或呼吸暂停伴有心动过缓等发作者称为“近婴儿猝死综合征”。
        
一旦发现婴儿有上述特征中的某些表现时,应及时到医院进行心肺功能检查,必要时进行血氧和二氧化碳浓度、电解质等测定,以及缺氧和高二氧化碳的反应性试验,以排除高危儿的可能。

孕妇有以下特征,婴儿也可能是高危儿:1.任何时候母亲血红蛋白≤10g/dl。2.吸烟。3.感染。4.妊娠期蛋白尿。


婴儿猝死综合征 - 分类
        
(1)感染性疾病:未及时诊断的感染性疾病(从尸检证实),主要是急性呼吸道感染。
        
(2)突然死亡:在疾病急性期过后或康复期突然死亡(从尸检证实)。
        
(3)完全健康:表面上似乎完全健康的小儿突然死亡。
婴儿猝死综合征 - 检查
        
婴儿猝死综合征患儿很难于生前进行诊断,在与其他疾病鉴别时,如有可能主要应作以下有关检查:血液电解质浓度、血糖、动脉血血气分析、肝功能、胸部X线检查、心电图、心脏B超声波检查、脑电图及头部CT检查等。
        
婴儿猝死综合征一般须经病理解剖方能确定诊断。病理学检查的意义在于探讨突然猝死的原因,以确立预防对策。


婴儿猝死综合征 - 诊断
        
诊断主要是排除性的,在没有进行适当的尸解以排除其他原因(如颅内出血,脑膜炎和心肌炎)引起的突然和意外死亡之前,不能诊断本病。极少数观察到的现象为婴儿突然发生青紫,呼吸停止,四肢软瘫,听不到哭声,也未发现任何挣扎的迹象。部分死于婴儿猝死综合征的婴儿,死后可见拳头紧握或手抓着衣服,尸体在床角中,说明死前曾有挣扎。不少婴儿在死前没有任何症状。


婴儿猝死综合征 - 注意事项

1.让婴儿仰卧睡觉,避免婴儿俯卧位和侧卧位

睡眠俯卧位和侧卧位是婴儿易于发生SIDS的体位,应避免。仰卧睡觉能使SIDS发生率显著下降。

2.仔细挑选婴儿的床上用品

让婴儿睡在稳固、平坦的床垫上,不要用枕头,床单要能绷紧床垫,别松松垮垮的。也不要在宝宝的床上放绒毛玩具或其他软的东西。若一定要给宝宝盖被子,就用一条薄毯子,只盖到宝宝胸部,其余三边卷到床垫下。如果觉得宝宝冷,只要给他穿暖和点的衣服就好了,比如带脚套的睡衣,或者给他套一件连体衣,放到“婴儿(无袖)睡袋”(一种无袖睡衣,底边可封口,像个袋子)里。
        
3.避免婴儿过热

不要把他包得太紧,不要用毯子把宝宝的头盖住。宝宝睡觉的房间也不能太暖和,只要穿单衣的成年人觉得舒服的程度就可以。宝宝可能发生过热的信号包括出汗、头发潮湿、长痱子、呼吸急促、睡不安稳、发烧等等。
       
 4.别让婴儿吸二手烟

让婴儿周围的空气—在家里、在车上和在其他环境中都是无烟的。二手烟是SIDS的独立高危因素,应避免。
        
5.使用安慰奶头

能降低SIDS发生率,尤其在长睡眠期使用。如果婴儿拒绝或婴儿已熟睡后,则无必要使用。安慰奶头减少SIDS发生的机制可能与降低觉醒阈值有关。使用安慰奶头的副作用是婴儿咬合不正的发生率增高,但停用后可恢复;长期使用的婴儿发生中耳炎、肠道感染和口腔内念珠菌定植的几率增高。
        
6.避免接触传染源

婴儿猝死有时和呼吸或肠胃感染一并发生。所以最好让其他人在抱宝宝之前先洗手。还有要尽可能避免宝宝接触生病的人。
        
7.跟婴儿同一个房间但不同床

一方面,你的床上肯定有枕头、毯子和其他软的卧具,这些都是可能导致婴儿猝死的危险因素。而且跟你睡一张床,婴儿容易过热。此外父母(尤其是较胖的父母)翻身时很可能压到婴儿。相关研究都表明跟宝宝睡一张床会增加婴儿猝死发生的风险。


婴儿猝死综合征 - 治疗
        
该病征的治疗主要是指高危儿和曾有过呼吸停止或曾发生过SIDS而被及时抢救过来的婴儿(有称为 “几近死亡儿”)的治疗和监护。
        
茶碱治疗指征是6h内中枢性呼吸暂停长于15s,频发中枢性呼吸暂停(间隙短于15s),伴心动过缓睡眠的10%以上时间为周期性呼吸。茶碱改善呼吸的机制可能是:①改善呼吸对高碳酸和低氧的敏感性;②增加快动眼睡眠;③提高呼吸中枢的觉醒;④直接作用于肌肉改善其收缩力;⑤增加合成正常肺表面活性物质并刺激其释放。
        
婴幼儿肾功能不全,药物清除能力低应从小剂量用起,氨茶碱一般给3~5mg/kg后每8~12小时再给2~2.5mg/kg的剂量维持,使血浓度在6~12μg/ml。Shannon发现茶碱浓度11μg/ml,即可清除呼吸暂停和周期性呼吸。用药后偶有惊厥发作,但脑电图及神经系统检查正常。此时可给抗惊药又需警惕抗惊药加重呼吸抑制,最好行心电监护。也可用咖啡因治疗,血浓度维持在8~20mg/L。当夜间出现呼吸暂停,需用黄嘌呤和阿托品治疗。一旦出现呼吸循环衰竭应立即建立人工心肺功能也可用无线电呼吸兴奋仪。
        
此外抬高床头、喂食后坐位30~60min、避免仰卧位喂养、食物中添加米糊之类较稠厚之食物等都是可行的办法。
        
建议父母比平常更有规律地给予危险状况的婴儿喂奶,必要时给予葡萄糖饮料以纠正能量缺乏,并监测婴儿的血糖含量等都是可行的办法。
        
对于SIDS的预防常强调心肺监护,心肺监护仪是有效的监护手段。监护仪常连接报警仪,当婴儿心率降至80次/min以下或呼吸暂停时间超过20s时就会自动报警。使用家庭监护的标准是:①患儿曾经有过呼吸暂停或发绀发作;②家族中有过SIDS患儿或“几近死亡儿”;③家族和医生精神都十分紧张。

死后处理方法,猝死事件常能引起医疗纠纷和家长的长期不安,因此必须对处理方法多加注意死后应立即进行尸检,把初步病理检查结果于死后24h通知家长。为了安慰家长的焦虑情绪,应多次对他们说明这个综合征不好预防,他们自己并没有忽视小孩,特别对因之而产生家庭纠纷、夫妻不和以及神经不稳定的家长要多做劝慰和思想工作。


婴儿猝死综合征 - 应对措施
        
监测对婴儿个体SIDS不能预防,因为现在尚不能预先确认将发生SIDS的受害者或进行有效地干预。呼吸模式和/或心脏异常研究尚无足够敏感和特异的筛查试验供临床使用。家庭电子监护不能降低SIDS的危险性。然而,如果阻塞性呼吸、中枢性呼吸暂停、心动过缓,或氧饱和度过低的发生作为临终情况的一部分能及早可靠地查出以便指导干预,则也许在将来会有预防措施。如果诊断婴儿QT间期延长,虽然可以治疗,但出生后常规心电图描记(ECG)筛查的作用和治疗的安全性都没有建立。父母亲ECG筛查可能没有帮助,因为经常会发生自发突变。
        
减少SIDS的危险性这一目标是可达到的,减少非仰卧位睡眠可使SIDS的发生率显著下降即是证据。美国儿科学会减少各个婴儿SIDS危险性的指南适合于多数婴儿, 但医师和其它医疗保健工作者可能有时需要考虑可选择的方法。下面是减少SIDS的危险性主要内容:
        
1. 足月儿和未成熟儿应该被安置为仰卧位睡眠。仰卧位睡眠对健康没有不利影响。不推荐侧卧位睡眠。
        
2. 婴儿床符合联邦安全标准是婴儿睡眠环境所需要的。婴儿车和摇篮的安全标准尚未建立。为成人设计的睡床表面可能对婴儿造成危险, 如内陷。
        
3. 不能把婴儿放在水床、沙发、软床垫、或其它表面柔软的地方睡眠。
        
4. 婴儿的睡眠环境应避免柔软的物品,不管在婴儿上面、下面、还是附近。包括枕头、鸭绒被、棉被、羊皮毯、和填充玩具。由于宽松的卧具可能是危险的, 如果使用毛毯, 应该塞进婴儿床床垫周围。睡觉衣物(如睡袋) 可用来代替毯子。
        
5. 某些情况下婴儿与其他人睡在一起可能是危险的。成人(除了父母)和儿童或其它兄弟姐妹不应同婴儿睡一张床。父母如果吸烟、使用毒品或酒精等使父母觉醒反应降低的物质,则不应与婴儿睡一张床。减少危险性的其它推荐措施也应该遵从,如放置婴儿为仰卧位、避免柔软的卧具。父母可能希望在他们的床附近安置婴儿床,来代替与婴儿同床。
        
6. 避免过热和包裹过多。婴儿睡眠时应穿少量衣物,自动调温器设置在一个舒适的温度。
        
7. 在婴儿清醒时并在照看下,应有一定的时间将婴儿放置为俯卧位。变换婴儿头的位置或婴儿在床里的位置可使因仰卧造成头扁平的危险将到最小。
        
8. 不推荐使用广告宣传的保持睡眠位置或减少再呼吸(rebreathing)危险的装置。
        
9. 家庭监测呼吸、心脏、氧饱和度对呼吸、心脏、氧饱和度非常不稳定的婴儿可能有价值。
        
10. 杜绝二手烟。让婴儿周围的空气——在家里、在车上和在其他环境中都是无烟的。如果觉得自己没法戒烟,就到房子外面去抽烟,而且要让其他家人也这样做。
        
11. 应当继续对国民进行让婴儿仰卧位睡眠的教育运动,进一步强调安全睡眠环境的多个特征,重点对仍然流行放置婴儿俯卧位睡眠的人群进行教育。教育策略必须适合不同的种族集团以保证不同的文化背景能够接受。教育还应该包括其它的减少SIDS危险性的信息。